在宅医療勉強会　第18回　（桜井地区医師会）を平成２9年7月15日（土曜日）１5時から17時　訪問看護ステーションさくらにて開催しました。６人の参加（内看護師１名行政職員１名）がありました。

勉強会メモ・・・・・・・・

在宅医療テキストＰ１42－最期まで

４章５精神疾患の在宅管理

アルコール依存やうつ・統合失調症の中には多職種が関与困難例あり。専門的なスキルをもった事業所をSNSで検索しても満足いかない情報しか得られないこともある（EX4,21,14,5)

５章　在宅緩和ケア
麻薬の使用方法についてよくまとめられています。

行政参加者より提供資料
在宅医療・介護連携の推進に際しての地域の看取り状況について
桜井市の在宅看取り率は30.3%で、奈良市(23.4%)橿原市(24.5%)に比べて高い。御杖村は３９．４％と奈良県一看取り率が高い。田舎に行けば高いのかというとそうでもない。吉野町は２０．１％と低い。病院の病床数と関係するような感じです。今後１年間で奈良県の病床数が約１０００削減されます。ひょとしたら、大きく在宅看取り率に変化があるかもしれません。

 

在宅医療勉強会　第17回　（桜井地区医師会）を平成２9年6月3日（土曜日）１4時から16時　訪問看護ステーションさくらにて開催しました。６人の参加（内看護師１名行政職員１名）がありました。

勉強会メモ・・・・・・・・

在宅医療テキストＰ１３４－Ｐ１４１

５心不全の在宅管理

６脳血管障害の在宅管理

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５心不全の在宅管理

・がん患者と違って心不全の患者さんは、急変による入退院を繰り返すので主治医が見つかりにくい。入院先も循環器専門施設というハードルがあるが、これについては、Ｔ／Ｙ病院が適切か

・呼吸困難については少量のモルヒネを使用

・昨年より高齢者の大動脈弁狭窄症に奈良県内でもカテーテル治療ＴＡＶＩが、奈良県内でもできるようになった

・心不全の治療には　高額であるが腎機能注意して　添付文書の適応に注意サムスカして内服も

６脳血管障害の在宅管理

・麻痺による痙縮や嚥下障害の口腔ケアについて地域内の対応についても情報交換した

・痙縮に対するボツリヌス治療について

(ボツリヌス毒素（ボトックス）局所注射)
筋弛緩作用を示し、筋の攣縮および緊張を改善します。
通常、施注後数日から10日後位で効き目が現われ、２～４ヶ月持続します。
眼瞼痙攣
両側のまぶたの筋に筋けいれんが反復する疾患。眼瞼の不快感、羞明、瞬きが多いなどの症状がみられ、頻繁な痙攣が進行すると目を開けることが不可能となる。
片側顔面痙攣
片側の顔面筋（表情筋、特にまぶたの筋や口角の筋など）が不随意に収縮する疾患
痙性斜頸
頭頸部の筋肉の緊張の異常により、頭が傾いてしまう疾患。頭部の回旋、側屈、前後屈、肩挙上、などが種々の組み合わせで出現する。
上肢痙縮・下肢痙縮

（ボトックス治療の誤解を防ぐ説明　痙縮と拘縮の違い）https://www.gohongi-beauty.jp/blog/?p=2711

（ボトックス治療問い合わせ）

桜井市内　中和脳外ＮＤｒ　Ｓ医院

済生会奈良病院神経内科　天理よろづ相談所病院神経内科など

・誤嚥対策と在宅歯科・口腔ケア

 

奈良県在宅歯科申し込みサイト

http://www.nashikai.or.jp/hm/itumo_c.html

チェーンストーク呼吸

死亡されたことが届出が出る前に銀行口座が止まることあり

どのような連絡網があるのか？

https://ja.m.wikipedia.org/wiki/チェーンストークス呼吸

 

在宅医療勉強会　第16回　（桜井地区医師会）を平成２9年3月12日（土曜日）１５時から17時　桜井市保健福祉センター陽だまり会議室にて開催しました。 7人の参加（内看護師2名）がありました。

在宅医療テキスト　各疾患進行期の医学的管理　１慢性呼吸不全２ALS３パーキンソン病４腎不全について読み合わせをしました

勉強会メモ
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１慢性呼吸不全
BMI20未満栄養障害は予後不良因子
BCAA製剤一日１６ｇ補充をするのがいいとされているも
保険請求の問題がある
プルモケア（アボット社）栄養補助食品で補充の場合は自費

２ALS
呼吸抑制の起こしにくい睡眠薬はベムソムラ、ロゼレム、ゾルピデムがガイドラインに推奨
３パーキンソン病
パーキンソンやレビー小体にはDATスキャンが有効。中和病院で検査依頼OK（吉村先生より）
YahrⅢ以上は指定医から障害認定を申請していただいて医療費の負担をとること
４腎不全
透析見合わせの意思決定プロセスのアルゴリズムがテキストにけいさいされているが、これは複数回行うとのこと

１２３４についてリハビリのニーズが今後多くなるのに対し、
特にOT,STさんのニーズは特に高まってくるとの意見があった。

参照

PT（physical therapy）とは、・・・・・・・・・
理学療法士さんのことで何らかの疾病や傷害（スポーツを含む）などに起因する後遺症を持つ方に対し、徒手療法および物理療法（温熱、水、光線、電気治療）を用いて、諸機能の改善を図るものです。また能力障害が残ったとき、基本的動作や日常生活活動を改善するための指導、そして社会生活を送る上で不利な要素を少なくするための福祉用具の選定や住宅改修・環境調整、在宅ケアなども行います。

OT（occupational therapy）とは、・・・・・・・・・
作業療法士さんのことで身体または精神に障害のある者、またはそれが予測される者に対し、その主体的な活動の獲得を図るため、諸機能の回復、維持及び開発を促す作業活動を用いて治療・指導・援助を行うことです。また、それを通して運動・精神機能、日常生活動作能力、社会生活適応能力などの維持・改善を目指します。

ST（speech therapy）とは、・・・・・・・・・・・・・
言語聴覚士さんのことで、ことばによるコミュニケーションに問題がある方に、必要に応じて訓練、指導、助言、その他の援助を行い、自分らしい生活を構築できるよう支援していくものです。また、摂食・嚥下の問題にも専門的に対応します。

在宅医療勉強会　第15回　（桜井地区医師会）を平成２9年1月14日（土曜日）１５時から17時　桜井市保健福祉センター陽だまり会議室にて開催しました。 ８人の参加（内看護師３名）がありました。

在宅医療テキスト　第３章在宅における治療技術　４経管栄養　５輸液管理　６膀胱・腎カテーテル管理　７持続皮下注入法　８補完代替え医療（CAM)について読み合わせをしました

勉強会メモ
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４経管栄養
・PEG交換　バンパー型６ヶ月　バルーン型２か月
・バルーン型では週１回バルーン内の水確認（自然にぬける）
・経鼻では、こしのしっかりしたシリコン製・ポリウレタン製が直進性にすぐれる。柔らかいとドクロをまいたり、挿入に数回かかって挿入後肺炎の原因になることもある
・ラコールNF配合用液半固形剤をシリンジや加圧パックを使用すると注入時間の短縮化に有用

５輸液管理
・栄養状態はアルブミンで
・感染予防目的にインラインフィルターは効果がないという意見もある
・ラインが確保困難な症例に対して皮下輸液がある
注入速度は時間６０ｍｌ以下が安全
・刺入時に皮下膨隆をつくると注入速度が一定する

６膀胱・腎カテーテル管理
・膀胱洗浄が細菌感染を減少させるというエビデンスはない
・長期留置により膀胱結石ができた時には内視鏡治療へ

７持続皮下注入法
・ディスポ・シリンジ・輸液ポンプタイプがある
・PCA機能のついているものもあるがディスポタイプのPCA機能付きはお勧めできない
・セレネースは嘔気によく効く
・がん患者の腸閉塞にサンドスタチンが著効する例あり
・ルート交換は１週間で

８補完代替え医療（CAM)
・半夏厚朴湯や六君子湯は誤嚥性肺炎に有効

在宅医療勉強会　第14回　（桜井地区医師会）を平成２8年11月12日（土曜日）１５時から17時　桜井市訪問看護ステーションさくら会議室にて開催しました。 7人の参加（内看護師２名）がありました。

在宅医療テキスト　第２章在宅医療の臨床課題  Ⅱ在宅時の急性期の課題　２脱水と電解質　３転倒と骨折　４せん妄　第３章在宅における治療技術　１抗菌薬の使い方　２．基節管理　３在宅人工呼吸療法　４経管栄養（途中まで）について読み合わせをしました

・独居老人の摂食不良による脱水対策として、ヘルパーさんの定期巡回にあわせ、ケアマネージャーさんによる指示で、月１回の訪問看護によるアセスメントをしていただくサービスを組み込むのが有効との意見がありました。このサービスの連携は、田原本ではすでに行っているとのことですが、その他の地区ははどうでしょうか？
桜井市では芝の里さんと訪問看護ステーションさくらすでに稼働しているのでしょうか？
独居で医療機関に通院しヘルパーサービスをうけているが、訪問看護にかかっていない方が急変される例が今後ふえてくるように懸念します。訪問看護に月２回行っていただくほどのことは必要ないが、月一回医療の目でアセスメントしていただきたい方がいます。
・Ｈ２ブロッカーがせん妄の原因になることがある
・認知症に対してタッチケアが有効（アロマ研修会より）
・経管栄養
加圧ポンプを使うと短時間で注入でき介護負担につながります

胃瘻の注入にラコールNF半固形３００ｍｌと加圧パックを使用すると介護時間の短縮につながります。
平成27年11月現在半固形栄養剤で保険適応とされているのは今のところこれのみです。
また液体と異なり、胃の蠕動運動を誘発しますので逆流誤嚥の機能があります

❶ラコールNF配合経腸用半固形剤をニプロ加圧パックと専用アダプタでの注入
　　https://youtu.be/2OujRh1vPg0
　　
❷ラコールNF配合経腸用半固形剤を専用注入器で注入
　　https://youtu.be/g6D3xZhc9eM
・カフ圧計は２－３万円
http://www.justis.as-1.co.jp/jus-tis/web/DirectSearch.aspx?shcode=8-1233-01

カフ圧と気管チューブの管理

• カフ圧管理はどうすればいいのですか？
• カフ圧は20cmH₂O以上30cmH₂O以下で管理することが推奨されています。その理由は、30cmH₂Oを超えるカフ圧は気管粘膜の血流を阻害するといわれ、一方、20cmH₂O以下の低圧ではVAPのリスクが高くなるという報告があるからです。

図2. カフ圧計

カフ圧を調節する際にはカフ圧計を用います。なぜならカフに注入する空気の量は、気道の形状やカフの大きさにより異なってくるからです。またカフ圧は時間経過などにより低下することから、定期的に確認します。そのタイミングに明確な基準はありませんが、口腔ケア前後や気管内吸引、体位変換などのベッドサイドでのケアとあわせて実施されていることが多いです。

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• カフ上部吸引とは何ですか？
• カフの上に貯留した分泌物を吸引することです。

図3. カフ上部分泌物

図3のようにカフ上部にたまった分泌物は、時間とともに気管壁とカフの隙間から下気道に少しずつ垂れ込んでしまうので、落ち込む前に吸引する必要があります。

口腔や鼻腔からの吸引は解剖学的に困難で、無理にすると迷走神経を刺激して徐脈や不整脈など循環系への影響が懸念され危険です。カフ上部吸引によるVAP予防効果については、研究によると非吸引群に対し、カフ上部吸引群のVAP発生率は有意に減少すると報告されています。

図4. カフ上部吸引

図5. 頻繁なカフ上部間欠吸引の効果

Kees Smulders et al：A Randomized Clinical Trial of Intermittent Subglottic Secretion Drainage in Patients
Receiving Mechanical Ventilation．CHEST 121：858-862，2002

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• カフ上部吸引はどのようにすればいいですか？
• 分泌物の吸引には、気管チューブに付属した専用ポートからの吸引を推奨しています。方法についての明確なエビデンスはありませんが、文献によると、シリンジで行う方法と低圧吸引器を用いる方法があります。シリンジの場合、5～10mlのシリンジで頻繁にゆっくりと吸引します。
  低圧吸引器を使用する場合は、100－150mmHg以下の圧で10秒位吸引し、20秒休止するなど頻繁な間歇吸引が推奨されています。吸引圧については一般的に気管内吸引時の圧も150mmHg以下と言われており、それを超える過剰圧でのカフ上部吸引は粘膜損傷や肉芽形成の危険性があります。
  カフ上部吸引のタイミングは、口腔ケアや気管内吸引を行う際にカフ上部の分泌物を下気道に落とさないようにするため、カフ上部吸引を行ってから実施するのが望ましいです。

在宅医療勉強会　第1３回　（桜井地区医師会）を平成２8年９月２４日（土曜日）１５時から17時　桜井市訪問看護ステーションさくら会議室にて開催しました。 ６人の参加（内看護師２名）がありました。

在宅医療テキスト　第２章在宅医療の臨床課題の９排便障害１０褥瘡１１肺炎について読み合わせをしました

勉強会メモ

（１）９排便障害・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・オムツの支給について（介護保険外で各自治体の高齢者施策として行われている。）
高齢者紙おむつ等給付事業【桜井市の場合）
　在宅で、常時失禁状態のねたきり高齢者に対し、紙おむつ（紙おむつ、おむつカバー）を支給し、家庭の経済的な負担を軽減する制度です。＜対象者＞下記の3点すべてに該当する方が対象です。
１．市内に居住する「在宅」の高齢者（*入所・入院中は利用できません）
２．介護保険の認定が「要介護3以上」で、常時失禁状態にある人
３．市民税が「非課税の世帯」に属する高齢者を介護している家族
・オムツの種類　大きく分けてパッドとテープ止めがある。種類は多くあるが、入札業者が選ばれており、すべての種類が給付対象になるわけではない。
・便秘について　センナ製剤は長年使用していると無効になることが多く、オリゴ糖やオリーブオイルなどを使用することも有効との報告がある。アミティーザはよく聞くも薬価が高い
・体圧分散寝具（マットレス）の申請について
介護保険の制度内利用であるが、基本要介護Ⅱ以上、（要介護Ⅱ以下であっても、主治医の褥瘡発生リスク高いとの内容の申請により適応となる詳細は以下の通り）

軽度者（要支援1.2、要介護1）に対する福祉用具の例外給付について

平成18年4月の介護保険法改正により、福祉用具貸与に対する給付規制がかかり介護ベッド（特殊寝台）や車椅子等の福祉用具について介護保険でレンタルする事が出来なくなっていました。

しかし、現行の規制では介護保険の適応外となった方々の中に、福祉用具のレンタルが必要であるにもかかわらず介護保険の給付が認められないという事例が数多く、介護保険改正からわずか1年という異例の速さで介護保険の見直しが図られました。

平成19年4月より、現行の例外給付に加え、新たに下記条件の軽度者に対し例外的に介護保険での福祉用具のレンタルを認められる事となりました。

車椅子については平成19年の改正に項目がなく、現行の例外給付が適応されます。
詳しくは「軽度者（要支援1.2、要介護1）に対する福祉用具の例外給付について（車椅子編）」をご覧ください。

例外給付の対象者

福祉用具が必要となる主な事例内容

例外給付の手続き

ア．「医師の意見（医学的所見）」に基づいて判断され、
イ．サービス担当者会議などを経た適切なケアマネジメントの結果を踏まえていることを
ウ．市町村が確認している
ものであれば、例外給付を認める

※　例外給付の範囲が見直されたといっても軽度者における介護保険の適応が認められる福祉用具の規制が改正されたわけではありません。あくまでも例外的措置であり、例外給付の適応範囲は極めて狭く、給付に対する手続きも煩雑である事から区分変更（介護度を変更する手続き）を行なうほうがスムーズな場合もあります。

※　介護保険を使っての福祉用具のレンタルは保険者（都道府県）が指定した福祉用具貸与事業者、または介護支援専門員（ケアマネジャー）にご相談ください。

（２）１０褥瘡・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・体圧分散寝具（マットレス）の選び方
・体圧分散寝具（マットレス）の対象は基本要介護Ⅱ以上であるが、Ⅰであっても、褥瘡発生リスクの発生が高い場合は医師の申請書により適応となる。詳細はケアマネジャーまで
・介護保険の適応となるマットは低反発なものしかだめであるが、リオオリンピックで一躍有名になった高反発マットレス エアウィーブを支持する流派もある。（新しい褥瘡ケア　　三好春樹著）
・褥瘡の栄養状態改善にエンシュアやラコールが使用されているが微量元素が多く含まれているものにエネーボ　ブイクレスαがある。これらを使用するときは、少し薬価が高いので、るい痩に加え亜鉛欠乏者などの病名を加えておく方が無難。
・褥瘡のポケット治療に病院などでよく行われるVAC療法（持続陰圧吸引法）がある。現在小型のものが出てきている。ただし診療報酬上在宅での使用は難しい。
・ドレッシング材使用に３週間を超えて使用しても問題ないとテクストにあるがこれは間違い。平成２８年診療報酬改定で以下のように３週間を超えてはならない通達あり。

（５３）皮膚欠損用創傷被覆材

ア】主として創面保護を目的とする被覆材の費用は、当該材料を使用する手技料の所定点数に含まれ、別に算定できない。

イ】皮膚欠損用創傷被覆材は、いずれも２週間を標準として、特に必要と認められる場合については３週間を限度として算定できる。　また、同一部位に対し複数の創傷被覆材を用いた場合は、主たるもののみ算定する。

ウ】皮膚欠損用創傷被覆材は、以下の場合には算定できない。

ａ】手術縫合創に対して使用した場合

ｂ】真皮に至る創傷用を真皮に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合

ｃ】皮下組織に至る創傷用・標準型又は皮下組織に至る創傷用・異形型を皮下組織に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合

ｄ】筋・骨に至る創傷用を筋・骨に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合

<H28 保医発0304第7号>

 

（３）１１肺炎・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

・経管栄養をしているかたに六君子湯をしようすると誤嚥が少なくなるのは、胃がこの漢方により少し大きくなるからとのこと
・高齢者の肺炎予防にニューモバックスが使用されているが、このワクチンは５年間しか有効でなくまたブースター効果がない。
アメリカではブースター効果のあるプレベナーを２回打って終生免疫とする対策をとりつつある

 

在宅医療勉強会　第1２回　（桜井地区医師会）を平成２8年７月３０日（土曜日）１５時から17時３０分　桜井市訪問看護ステーションさくら会議室にて開催しました。 １2人の参加（内看護師3名理学療法士1名管理栄養士1名認定歯科衛生士1名）がありました。

1部；食の支援における管理栄養士の役割
管理栄養士・介護支援専門員
豊田綾子

２部；食の支援における認定歯科衛生士の役割
認定歯科衛生士・介護支援専門員
中川裕美

いずれも目からうろこが落ちるような講演内容で地区内のすべての多職種すべての方に聞いていただきたい内容でした

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豊田さんに在宅訪問栄養指導を依頼する場合はケアマネさんに依頼
中川さんに居宅療養管理指導依頼する場合は訪問歯科衛生士グループ元気なお口研究舎　まほろば　０７４３－６８－１３１１まで

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講演メモ

・寒天とゼラチンのちがい
リフラノンはダマになりにくいが高価。保険でだせるエンシュア・ラコール・エレーボとリフラノンを使用しても高価
リフラノンサイト
最初から調整してあるハイネゼリーを購入してもあまり値段が変わらない
ハイネゼリーサイト
・球麻痺がある場合は誤嚥しやすいので細心の注意が必要
・アルツハイマーの末期などでもゼラチンによるセリー化に加え舌の運動を上手に誘発することにより食事が可能
・保険で認められたものにエンシュア・ラコール・エレーボ・エンシュアHがある
・エレーボ以外は脂肪が多く下痢しやすい。エレーボは１ＭＬ１．２カロリー食物繊維が多い、中に便秘する人がいる
・誤嚥しやすい人には嚥下ピラミッドに従ってＬ０－Ｌ５の食事を選択するが、誤嚥性肺炎のリスクが高い場合は、ソリタゼリー（ソリタ顆粒は保険でだしてスルーパートナーでゼリー化してもらう）やOS1ゼリー（大塚製薬自費購入）のみにとどめる。ソリタゼリーやOS1ゼリーは蛋白濃度が高くなく万が一誤嚥しても肺炎のリスクは少し少ない。
・一般的に寒天粉と使うよりゼリー化剤の方が嚥下しやすい場合があるが、症例によってはゼリー状のものが口の奥にとどまって梨状窩までいかない場合もある。ハッピーターンというクッキーを30回かんでみると梨状窩まで自然に送られることを確認した。梨状窩までおくられると自然に飲み込むことができる。（噛むという作業が、口の奥のものを梨状窩までおくることを確認した。）アルツハイマーの末期などで、食事が口の奥から梨状窩までいかない場合は、ブラシで舌を刺激したり、ある程度固さのあるものとゼリー状のものを交互に与えるなどして誤嚥を円滑に誘導する。
・小児の嚥下機能障害例は、長期的に見た場合エンシュア・ラコールなどは栄養学的によくない場合がある
・廃用性の寝たきり状態のかたは、入れ歯を調整してリハビリにあたるとADLが改善する場合あり。（口をあけて立ちにくい、力が入りにくい）

在宅医療勉強会　第11回　（桜井地区医師会）

在宅医療勉強会　第10回　（桜井地区医師会）を平成２8年5月21日（土曜日）１５時から7時桜井市訪問看護ステーションさくら会議室にて開催しました。 １2人の参加（内看護師3名理学療法士1名）がありました。

在宅医療テキスト（勇美記念財団発行）の第１章在宅医療総論の
44－63頁まで読み合わせしました

勉強会メモ
・理学療法士が訪問する場合の利用料について
病名にかかわらず、１週間に１２０分まで利用可能
１回の訪問時間は２０分、４０分、６０分
利用料金詳細は下記資料参考
訪問リハビリの利用料金他
・成年後見人制度の利用について
市役所や地域包括支援センターを通して家庭裁判所に申請
・４０歳以下で介護保険制度を受けれない癌末期患者の場合経済的な支援策として障害認定がとれる場合はこれを積極的に利用する
・国際生活機能分類（ICF；international classification of functioning,disability and health）とリハビリテーションについて天井作業療法士さんより参考資料をもとに説明があった。
ICFについての資料
・リハビリテーション病院は、急性期からの流れでないと入院できないが、在宅でも集中的に直接入院してリハビリをしてほしい症例がある。その場合は、一度田原本町のリハセンに紹介すると受けてもらえる場合がある。過去に、脊髄損傷で拘縮で寝たきりの方が２週間の入院集中リハビリを行い現在車いす座位が取れるようになった例がある
・サルコペニアとフレイルについて８月６日の在宅医療勉強会で特別講演を予定
・半固形体で保険請求できるのは現在のところラコールのみ
・栄養の指標では、アルブミンとヘモグロビンが一般的でこの指標を測定してほしいとのPT,nurseから声があった。
・嚥下食ピラミッドについては、医師以外で十分な周知があった
・嚥下食紹介（森永乳業、クリニコ、０１２０－５２－００５０）
❶エンジョイプロテイン２２０ｇ＊２、４５３６円はお味噌汁に入れて蛋白をしっかりとることができる
❷クリニミールは量が少なくて、高カロリーをとることができる
❸リハタイムゼリーは１２０ｇで１０ｇのタンパク質をとれる
❹腎不全の保存期でP接種を抑制したい場合は低リンミルクLPKがある（CKDⅣで透析ま近い患者に高P血症をみる、吸着剤としてはホスレノールを使用）

 

在宅医療勉強会　第9回　（桜井地区医師会）を平成２8年4月2日（土曜日）１５時から7時桜井市訪問看護ステーションさくら会議室にて開催しました。 １３人の参加（内看護師2名理学療法士１名）がありました。

在宅医療テキスト（勇美記念財団発行）の第１章在宅医療総論の
１６－４３頁まで読み合わせしました

・坂根副会長が使用している訪問診療同意書の紹介
・在宅療養計画は、在総管を算定するときには定期的に発行しないと個別指導時の査定返還の対象となることや１９ページの書式には患者様の同意の欄が抜けていることの指摘があった。
・検査機器の購入についてはラニングコストが高いという意見が多かった
・ADによる意思表明はACPによってなされることが理想であるが、意思表明内容は在宅医よりまず家族様になされていることが重要であるとの意見もあった。
・特別養護老人ホーム入所者について、本年より、点滴を看護師に指示できるようになった。ただし、医療保険の請求は指示料もとれず点滴の材料費のみを（１４）の項目で請求。
・理学療法士の上田浩司先生より、ターミナルにPTが関与する意義（ポジショニングなどの指導により褥瘡ができないようにする・拘縮予防方法・呼吸リハ指導による辛くない呼吸法）についても教えていただきました。

 

 

 

 

 

在宅医療勉強会　第8回　（桜井地区医師会）を平成２8年2月27日（土曜日）１５時から7時桜井市訪問看護ステーションさくら会議室にて開催しました。 8人の参加（内看護師3名）がありました。

1)在宅療養支援診療所３を申請についての説明
急変患者の入院時対応についての覚書について
済生会中和病院の覚書は各診療所が地区医師会に申請する
循環器疾患などについては高井病院と桜井地区医師会の覚　　　　　　　　　　　　              書あり
２）在宅で使用する特定器材については、各診療所の在庫破棄を防ぐシステムとして、郡山薬剤師会のような取り組みがさんこうになる。（６薬局が連携して２４時間対応し、のちに各医療機関に請求する形をとっている）

３居宅療養管理指導の報酬を算定していない診療所が多い
居宅療養管理指導について
請求については、介護保険書や介護負担割合証（８月１日―翌年７月３１日まで有効）をコピーしておくのがよい
請求ソフトについて　日医総研発行のソフト

 

在宅医療勉強会　第7回　（桜井地区医師会）を平成２8年1月30日（土曜日）１５時から7時桜井市訪問看護ステーションさくら会議室にて開催しました。 7人の参加（内看護師2名）がありました。

福島県内訪問看護ステーション連絡協議会作成の 医療材料診療報酬請求マニュアル

上記テキストの第1章  在宅医療における診療報酬について 意見交換しました

勉強会メモ

在宅看取り加算3000点、死亡診断加算200点はどちらかしか算定できない

ネット上では、

「看取り加算は、事前に当該患者又はその家族等に対して、療養上の不安等を解消するために充分な説明と同意を行った上で、死亡日に往診又は訪問診療を行い、当該患者を患家で看取った場合に算定することになります。（3000点）（死亡診断との同時算定不可）。
上記以外は死亡診断として200点を算定することになります。」

とありますが、奈良県では訪問診療がないと看取り加算は査定されます

 

 

 

 

在宅医療勉強会　第6回　（桜井地区医師会）を平成２７年9月5日（土曜日）１５時から7時桜井地区医師会事務局にて開催しました。 8人の参加（内看護師1名）がありました。

・プチメーリングリストの活用が有効
緩和、循環器、消化器、など細かに分けた方がよい
あまりにも多くのメールが、例えば一日１００通以上くると
メールをみない可能性あり。区分を細かく分類し、必要なものを明確にするプチメーリングリストが有効かという意見があった。

・緩和ケア回診に開業医が参加し研修する

・退院前カンファレンスは、尾道医師会のように短時間簡潔にできるように、カンファレンス項目を事前に整理しておく必要がある

・多種目が情報を共有する（あらゆる医療介護関係者が連携する）無料のソフトmedical care stationの紹介がありました。
https://www.medical-care.net/html/

 

在宅医療勉強会　第5回　（桜井地区医師会）を平成２７年7月18日（土曜日）１５時から１８時桜井地区医師会事務局にて開催しました。 6人の参加（内看護師1名）がありました。

・脱水の症状;食欲低下、元気がない、認知の悪化、微熱
・高齢者のワーファリン管理
・せん妄の原因となる薬剤についての詳細
・意識障害については消防の現場ではGCSよりJCSが一般的
・ジェニナックは肺炎に有効しかし尿路感染に適応がないので注意
・肺炎に点滴製剤としてユナシンもよく使われています
・誤嚥予防体操
なかなか食前に励行していただけないのが現状
・こんな簡単な誤嚥予防
ストローで吹いてもらうだけ
・リハビリについては在宅に帰ってからのクリニカルパスも重要ではないかという意見もあった
・在宅ターミナルケア加算は往診では査定されるので訪問診療で請求する
・往診日になぜ往診したのかわかるよう病名などの詳記をするのがよい

在宅医療勉強会　第4回　（桜井地区医師会）を平成２７年6月24日（土曜日）１５時から１８時桜井地区医師会事務局にて開催しました。

6人の応募がありました。

・勉強会メモ吸痰機は3万円くらいで購入できるので、長期に及ぶ場合は購入したほうが安くつく場合がある
・ＢＮPを毎月測定する場合は心不全の基礎になる心疾患病名を明記すること。
・東芝からプローブをパソコンに繋ぐだけでみれるエコーが出ているとのこと。
・腎不全患者にエリスロポイエチン製剤を使用するときはHgの目標が10で12以上にならないよう注意する。高くなると生命予後が悪くなる。
・球形吸着炭素細粒クレメジンよりはキューカルの方が飲みやすい。
サービス担当者会議に開催出席時は、在宅患者緊急時カンファレンス加算 月2回限り 200点を算定できる。
・疼痛管理に抗てんかん薬のガバペン有効なことがある。
・骨粗鬆症の年間YAM値の改善率は、SERMで3% プラリア8% フォルテオ12%。
・褥瘡患者の在宅医療を皮膚科医と内科医が行っている場合は、原則として訪問看護指示はどちらかしか請求できない。また、在宅処置管理料を皮膚科医が請求し、在総管を内科医(施設基準の申請ができている場合)が請求する。
・踵などの褥瘡の処置には母乳パッドのメロリンガードなどが100枚入りで300円と安価。
踵や仙骨部の褥瘡には円座は、血流低下を招くので使用しない。
・要介護1以下で褥瘡の発生リスクが高い方には、主治医意見書にその旨を記載すると予防改善のための福祉用具が導入しやすい。
・ヘルパーさんはガーゼ交換はできないが、褥瘡の発生リスクの高い旨を伝え、体位変換をお願いすることでかなりの予防になる。
・褥瘡予防にクッション、ムートン、褥瘡用のエアマット、自動体位変換付エアマットの他に最近は、体圧にフィットするジェルトロンのウオーターベットがある。
・βアミロイドを介するタウ蛋白の沈着する認知症がアルツハイマー病で、βアミロイドを介さないタウ蛋白の沈着による認知症が高齢者タウオパチーと呼ばれ認知症の1割を占める。
・SNRIの中でトレドミンは緩くサインバルタは三環系に近い強さを持つ。
・副作用の悪性症候群、セロトニン症候群については事前説明が得策。起こった場合は、内科に入院紹介する。高齢者では、サイレース1mg1回の処方で起こった例もある。
・認知症に対し国立循環器センターがプレタールの有効性の治験を開始。
・大さじ2杯で認知症に効果があると報告されているココナッツオイルは3人に一人くらいしか効果がない

 

近畿厚生局に行って以下のことを確認してきました

届出については以下の２枚
１在宅支援診療３届出別添２（管理者報告）
２在宅支援診療３届出　様式１１（管理者報告）
３２４時間対応連絡の説明文書(例）
４在宅医療支援診療所(済生会中和病院）確認書（桜井地区医師会に申請後、中和病院より発行）

以下の近畿厚生局のサイトより、PDF、WORD形式でダウン
ロードできます

在宅支援診療所　施設基準他

尚、年に1回、看取りの数の報告書類は毎年７月ごろ近畿厚生局から送られてくるとのことです

在宅患者急変時の入院受け入れについての連携医療機関の書類の提出は必ず必要というわけではありません。しかし、受け入れ協力の許可は事前に各自・医師会でとっておいてほしいとのことです。（提出するのが理想。）

在宅医療勉強会　第3回　（桜井地区医師会）を平成２７年5月30日（土曜日）１５時から１８時桜井地区医師会事務局にて開催しました。

１0人の応募がありました。

勉強会メモ

・特別養護老人ホームは、胃瘻管理はしていただけるが、点滴依頼を断る傾向にある。
・NHKで、誤嚥性肺炎にたいして治療をしない症例や透析継続を拒否する症例の報道が最近なされた。
・除痛NSAIDとして、ロピオンが病名限定が厳しい場合、アセリオがお勧め。
・ストマ管理専門のETナースとの連携も必要
・血液ガス測定に、小型（約３０ｃｍ大）のi-START 300F（ FUSO工業）購入費１４０万円（メンテ０円）が便利であるが、室温１４－２２度の下でしか作動しない。（温度管理が大変）
・寝たきり予防に、訪問看護師に、立ち上がりリハびりを依頼するのもADLの維持に有効
・HOTの依頼酸素業者について、料金を優先するならエアメディックス、大丸エナウィン等がお勧め。利用者が全国を旅行されるなら、大手帝人等がお勧め。
特にエアメディックスは、SASの簡易検査をする際に、直接患者さんと都合のやり取りして調整してくれるので、クリニックで調整する手間がはぶける。
・在宅小児医療については、（患者会などで最新の情報をご存知の）家族からの求められるところが、非常に多くある。
・在宅での発熱に対し、即時点滴対応できないとき、ジスロマックSR成人用ドライシロップ２ｇが１回空腹時投与で１週間の効果があるのでお勧め。経過を見て、解熱して状態が改善しておれば、往診回数を減らすことにもなる。
・輸血について、発注後クロスマッチを血液検査会社に依頼して
その結果、合わないために、輸血できず廃棄することもあるとのこと。不応性貧血の場合、輸血のためだけに後方支援病院に短期入院依頼するのもよい。
・緩和薬について
フェンタニルパッチは２ヶ月くらいで耐性ができてきかなくなるので注意。高価なものについては、病名漏れがあると査定になるので注意しましょう。在庫が残るとかなり厳しいので、院外処方されている先生が多い。麻薬免許がなくでも使用できるノルスパンなど、事前にe-learningをしていつでも処方できるようにしておきましょう。
・非がん疾患の緩和ケアについて
ALSは発症時に予後は５-７年と専門医が告知。パーキンソンは告知しないことが多い。多系統変性症（進行性核上麻痺）は、QT延長症候群などによる突然死があることを説明しておく。
・死亡診断書について
役所に提出するA3版のものは、市民課戸籍係りでもらっておくこと。午後２０時５分の記載はダメ．検案は、２重線で消して印鑑を押す。正式な住所に大字が付くときはこれも記入。（正式な住所に大字がつかないところも田原本町にはある）
施設でなくなったとき、自宅か、介護老人保健施設か間違えないように。住所変更がない場合でもグループホーム・サービス高齢者住宅で亡くなられた場合は、死亡場所は、自宅をチェックしてください。
死亡診断書記入マニュアル（平成27年度版）管理者報告
7頁(4)参照ください

以下の4枚（各2部）を最寄りの警察署に届け出るだけです。

随時受付可能です

１、駐車禁止除外指定車標章交付申請書（管理者報告）

奈良県版です

申請理由；医師による緊急往診

２、医師免許証のコピー

３、車検証のコピー

４、免許証のコピー

 

 

 

 

在宅医療勉強会　第2回　（桜井地区医師会）を平成２７年4月２5日（土曜日）１５時から１８時桜井地区医師会事務局にて開催しました。

１３人の応募がありました。

勉強会メモ

・連携するときの往診料金について
・訪問看護に点滴指示を出す時は、週3回未満でも材料費は請求できる（点滴指示料算定不可）
・在宅医療意向確認書はこの教科書の内容でとっておくのがのぞましい。（S39)
・退院時共同指導料を退院カンファレンス時算定する（Iターンの時、死亡退院となったり、施設紹介になったりで算定できないのもある）
・在宅患者連携指導料は、退院後患者宅などで情報交換を行ったときなどに算定。緊急時などのカンファレンス料も算定。
・在宅歯科を導入すると肺炎のリスクがかなり減る
・モルヒネの持続皮下注は、採算のあう方法を検討する
・公安委員会発行の駐車禁止除外指定車の手続きを最寄りの警察でしておくのがよい（申請は警察署）
・連携しておれば、初診看取りも可能（ｓ８１）
・訪問看護ステーションは２４時間対応のところを選択するのが得策
・在宅医療バイブル(日本医事新法発行）もおすすめ本（アマゾン購入可能）

目次
Ⅰ　家庭医療学・在宅医療総論
1高齢多死社会と在宅医療
2訪問診療の実際とその意義
3全身状態のアセスメント

 

次回は、5月30日土曜日１５時からです。日本医師会の発行する午後から在宅へ　という教材第４章を学習する予定です。

多数ご参加お待ちしております。

在宅医療勉強会　第１回　（桜井地区医師会）を平成２７年３月２８日（土曜日）１５時から１８時桜井地区医師会事務局にて開催しました。

１６人の応募があり、１０人の先生方が集合。第１回目は、各先生方の在宅医療に対する考え方や、在宅医療の問題点について議論しました。

緊急時、即時対応とれないときにどうするのかという対処の方法や、看取り医療について、どこまで行うかなどについて、いろんな意見を出していただきました。各先生方で温度差があることもわかりました。在宅医療の請求の方法がわからないというのも在宅医療が広がっていかない原因の一つであることもわかりました。
地区医師会として、今後、勉強会を継続するなかで、在宅支援診療所の（３）がいくつか増えることを目標としたいと思います。
いろんな医療機器の使用法も、各業者に協力していただいて、参加いただく先生に説明していただく予定もしております。

次回は、４月第４土曜日１５時からです。日本医師会の発行する午後から在宅へ　という教材第１－３章までを学習する予定です。　多数ご参加お待ちしております。